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Pedido de Marcação

Poderá fazer marcações de consultas ou exames através dos contactos telefónicos ou através do formulário de pedido de marcação de consultas e exames.

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1
Dados de Marcação*
Escolha o tipo de marcação que pretende fazer:
É o primeiro exame que faz connosco?
Nº Cliente
Exame
É a primeira consulta?
Nº Cliente
Consulta *
Médico

Acordo/Convenção
Nº de cartão da seguradora / subsistema
2
Data pretendida*
Dia *
Hora
Caso não seja possível garantir o dia e hora indicados, tentaremos que seja na data mais aproximada possível. Os nossos serviços entrarão em contacto para confirmarem a marcação.
3
Dados Pessoais*
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Data de Nascimento *
Morada *
Código Postal *
-
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Dados de Marcação
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Tipo de Marcação consulta

Primeira Vez sim

Nº Cliente 123456789

Especialidade daa

Médico Antonieta Vasconcelos

Acordo/Convenção dsa

Nº de cartão da seguradora / subsistema dsa

Data pretendida
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Dia 10/09/2012

Hora 9:00

Dados Pessoais
Alterar

Nome nome

Data de Nascimento 01/03/1981

Morada morada espectacular

Código Postal 2775-717

Localidade Carcavelos

E-mail email@emai.pt

Contacto Telefónico 123456789

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Este pedido está sujeito à confirmação de disponibilidade.
A marcação só será considerada efectuada após o contacto dos nossos serviços, por telefone ou e-mail, nas próximas 24h.